EINLEITUNG

Der Ersatz des Hüft-Gelenkes (Synonyme: Hüftprothese, Hüft-Total- Prothese, Hüft-Total-Endoprothese, Hüft-Endoprothese. HTP), sei es nur des Oberschenkelkopfes oder auch der Hüft-Pfanne, ist heute eine der häufigsten orthopädischen Operationen. Es ist auch eine der erfolgreichsten Behandlungen überhaupt. Die Entwicklung der heute verwendeten Prothesen-Teile geht einige Jahrzente zurück. Wenn man die Geschichte der Hüft-Chirurgie und Hüft-Prothetik genauer anschaut, kann man Anfänge im 19.Jahrhundert finden. Ein entscheidender Entwicklungsschritt war die «Erfindung» des rostfreien Stahls anfangs des 20.Jahrhunderts. Viel experimentiert wurde dann in den folgenden 50-er und 60-er Jahren mit der Verankerungstechnik («zementiert» und «zementfrei», s.unten) und den Gleitpaarungen (verwendete Materialien bei der Herstellung von Prothesen-Kopf und Prothesen-Pfanne). Begleitend zu diesen Entwicklungen der Prothesenteile und Verankerungstypen waren andere Fortschritte oder Entwicklungen in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts von wichtigster Bedeutung: so das Einführen von Hygienemassnahmen, der Desinfektion der Haut, von Gummi-Handschuhen, der Sterilisation von Geräten und Implantaten, der Anästhesie, des Röntgens.

PRIMÄR-IMPLANTATION

Wir haben heute das Glück, sowohl Implantate als auch Operationstechniken verwenden zu können, die ihre Effizienz und Nachhaltigkeit bewiesen haben. Aus den unzähligen zur Verfügung stehenden Implantaten verwenden wir seit Jahren Produkte der Firmen ZIMMER und UNITED. Eine Hüft- Totalprothese besteht heute allermeistens aus 4 Komponenten: Einer Pfannenschale, einem sogenannten Inlay (= eine zweite Schale), einem kugeligen Kopf und einem Schaft- bei «zementieren» der Komponenten im Knochen wird noch «Knochenzement» (ein Acryl-Harz= Plexiglas) verwendet. Diese Zusammensetzung der Prothesen aus mehreren Teilen erlaubt eine genauere Implantation mit grösstmöglicher Berücksichtigung der Patienten-Anatomie.

MATERIAL

Prothesen (Pfanne und Schaft) bestehen aus unterschiedlichen Metall-Legierungen (Chrom-Kobalt-Titan). Die zementfrei verankerten Prothesen haben eine rauhe Oberfläche, an welche der Knochen anwächst. Diese Oberflächen können unterschiedlich aussehen, gemeinsam ist ihnen, dass die knochennahe Schicht aus Titan oder Apatit besteht. Beide erlauben nach dem Einklemmen der Prothese (=Primärstabilität) bei der Operation anschliessend das direkte Anwachsen des Knochens an die Prothesenoberfläche (Sekundärstabilität). Bei uns werden die Prothesen je nach Situation ohne oder mit Knochen-Zement (Leim) fixiert.

Bei sehr weichem Knochen empfiehlt sich die Prothesen-Schaft- Fixierung mit einem Leim = Knochenzement = PMMA = Polymethylmethacrylat = Plexiglas. Die Pfannen werden fast immer in den weichen Beckenknochen eingeklemmt. Als («klassische») Ausnahme können auch Ganz-Plastik-Pfannen einzementiert werden.

Auf der Schaftseite verwenden wir häufig zementfreie Implantate (United UTS-Kurzschaft, Conformitiy-Schaft, Avenir-Schaft von Zimmer). Je nach Situation z.Bsp. bei weichem Knochen, kommt auch eine zementierbar/verleimbare Variante des Conformity-Schaftes zur Anwendung. Mit der von uns seit fast 20 Jahren angewendeten «minimal invasiven Operationstechnik» können alle Schaftvarianten sicher eingesetzt werden.

GLEITPAARUNGEN

Gleitpaarungen (was effektiv aufeinander gleitet im Gelenk). Das Einsetzen von Hüft-Pfanne und Hüft-Schaft sind die Grundlagen des neuen Gelenkes. Es braucht aber noch, wie oben erwähnt, zwei zusätzliche Teile, welche dann effektiv aufeinander gleiten, und somit die Prothese funktionstüchtig zu machen. Diese sogenannte «Gleitpaarung» ist eine weitere Haupt-Charakteristik einer Prothese (neben z.Bsp. der «zementfreien» Fixiertechnik der Komponenten). Die Gleitpaarung besteht aus einer Schale («Inlay») und einem Kugelkopf.

Als Gleitpaarungen kommen in Frage: Metall-Metall, Plastik (Polyethylen)-Metall, Plastik-Keramik, Keramik-Keramik. Jede dieser Kombinationen hat Vor- und Nachteile und auch eine gewisse Entwicklungs- Geschichte hinter sich. Seit der Entwicklung von speziell harten Polyethylene-(Plastik)Teilen (z.Bsp.»Durasul») hat sich die Plastik-Keramik Gleitpaarung in der Schweiz durchgesetzt. Diese hat herausragende Langzeiteigenschaften bei wahrscheinlich kleinstem Risiko des Implantatversagens. Keramikschalen können brechen, Metallpaarungen durch den Abrieb heftige Gewebereaktionen verursachen. Auch Plastik-Schalen verursachen Abrieb, ganz kleine (areaktive) Plastikteilchen gelangen in die Weichteile und an den Knochen. Die neuen speziell harten Plastik-Schalen generieren aber derartig wenig Abrieb, dass der Körper mit diesem Phänomen sehr lange umgehen kann bevor es eventuell zu Lockerungen kommt. Wir haben nun etwa 20 Jahren Erfahrung mit diesen Schalen, was fast der Laufleistung des älteren Vormodells entspricht. Aus verschiedenen Gründen explantierte (entfernte) neue Schalen (bei nicht gelockerten Prothesen) zeigen nach dieser «Laufzeit» noch praktisch keine Abnützung. Somit besteht eine berechtige Erwartung, mit dieser von uns favorisierten Gleitpaarung, Prothesen-«Lebenszeiten» von weit über 20 Jahren zu erreichen.

RISIKEN UND KOMPLIKATIONEN

Insgesamt sind die Risiken bei elektiven, geplanten Operationen und somit auch der Hüftprothesenoperationen selten.

Spezifische Risiken der HTP-Operation sind sie Sprengung des Oberschenkelknochens während dem Aufraffeln des Schaftes (Spaltbruch-Rissbildung). Je nach Situation wird dann der Knochen mit einem Draht fixiert oder der Prothesenschaft mit Leim (Knochenzement) befestigt. Für den Patienten hat dies subjektiv keine Folgen. Es kann auch zu ungewollten Verletzungen der Muskulatur und von Gefässen kommen.

Als Komplikationen ist das Auskugeln des Hüftgelenkes zu benennen. Hier springt der Kugelkopf der Prothese aus seiner Pfanne. Dies ist bei Anwendung der MIS-Technik zum Glück ausgesprochen selten geworden. Eine andere Komplikation ist die Infektion. Wenn diese frühzeitig, innert weniger Monate nach der Operation auftritt, kann durch eine Spülung des Gelenkes und intensive Antibiotikatherapie die Situation meistens beherrscht werden. Im anderen Falle müsste die Prothese entfernt respektive ersetzt werden.

Die Beinlänge kann aus unterschiedlichen Gründen nach einer Hüft-TP Operationen ungleich sein. Prinzipiell muss immer das eingesetzte Hüftgelenk gut funktionieren, die richtige Spannung haben und nicht auskugeln, was während der Operation geprüft wird. Diesen Kriterien muss sich die Beinlänge etwas unterordnen. Bei sehr stark deformierten Hüft-Arthrosen, eventuell verbunden mit auch Kniearthrosen ist die Beurteilung der Spannungsverhältnisse manchmal sehr schwierig. Die Beinlängenmessung erfolgt sinnvollerweise drei Monate nach der Operation, wenn sich die Weichteile schon gut beruhigt haben. Wenn eine Differenz besteht, kann diese einfach mit einer Einlage oder einer Fersenerhöhung am Schuhwerk ausgeglichen werden. Meistens stören Unterschiede von 5-10mm aber nicht - viele Menschen leben bestens und ohne es zu wissen mit ungleich langen Beinen.

OPERATION

Das Einsetzen einer Hüftprothese durch einen Prothesenspezialisten ist heute ein Stadardeingriff. Er verlangt dennoch eine grosse Sorgfalt. Der Patient kann von neuen, weniger invasiven Operationstechniken profitieren . Die sogenannte MIS=minimal invasiv surgery-Technik bedeutet, dass keine Muskeln während der Operation abgelöst werden. Dies ist nur bei sogenannten «vorderen Zugängen» möglich. Wir favorisieren von den möglichen zwei Zugängen den Weg nach «Röttinger». Dieser deutsche Orthopäde publizierte die Technik, wonach zwischen zwei Muskelbäuchen «minim seitlich vorne» (zwischen musculus tensor fasciae latae und musculus glutaeus medius) direkt aufs Hüftgelenk eingegangen wird. Der Patient wird meistens auf die Seite gelagert-die zu operierende Hüfte liegt also oben. Diese Technik hat den Vorteil, dass weniger Spannung in den Weichteilen auftritt, als bei der «streng vorderen» Technik mit Extensionstisch, und die Prothesenteile genau im Raum positioniert und fixiert (verklemmt) werden können.

VORBEREITUNG ZUR HÜFTPROTHESEN-OPERATION

Patienten melden sich spontan bei uns oder werden, was meistens der Fall, von ihrem Hausarzt zugewiesen. In einem ausführlichen Gespräch werden Erwartungen des Patienten, die aktuelle anatomische Situation und die nicht-operativen und operativen Möglichkeiten individuell diskutiert. Wenn alle nicht-operativen Massnahmen ausgeschöpft sind und für den Patienten eine invalidisierende, nicht mehr erträgliche Situation eingetreten ist, wird bei einer starken Arthrose die Hüft-Total-Prothesen-Operation geplant. Anhand eines standardisierten Fragen-/Antwort-Bogens werden alle Aspekte der Vorbereitung, Hospitalisation und Rehabilitation besprochen. Natürlich kann der Patient jederzeit Fragen stellen, Anregungen anbringen oder Wünsche äussern. Wenn immer möglich wird auch auf persönliche Aspekte eingegangen damit die bevorstehende Hospitalisation und Operation für ihn positiv verläuft. Das ist auch ein wichtiger Punkt, damit der Patient nach der Ausheilungsphase wieder schmerzfrei gehen kann.

REHABILITATIONS-PHASE

Die Rehabilitation beginnt direkt nach der Operation. Immer häufiger werden die Patienten noch am Operationstage mobilisiert. Dies bedeutet, dass die Patientin mit Hilfe der Physiotherapeutin neben dem Bett steht oder sogar einige Schritte im Zimmer umhergeht. Richtig los geht es am ersten Tag nach der Operation. Zuerst werden am Böckli erste Schritte geübt. Rasch werden die Gehstöcke eingesetzt. Diese werden dann auch über 4-8 Wochen zum Einsatz kommen-je nachdem, welche Gehstrecke der Patient absolvieren will. Nach einer kurzen postoperativen Woche kann der Patient entweder nach Hause zurückkehren oder er/sie tritt einen Rehabilitationsaufenthalt an. Wenn er nach Hause zurückkehrt, wird er die Physiotherapie ambulant besuchen- zu Beginn 2-3x pro Woche, später 1x pro Woche. Patienten, welche noch nicht nach Hause zurückkehren können und mehr Pflege benötigen, werden in eine Rehabilitationsklinik übertreten können. Dort haben sie intensive pflegerische Betreuung und sind über die Physiotherapie in einen Rehabilitationsplan eingebunden.

Neben den «mechanischen» Massnahemn darf nicht vergessen werden, dass eine Thrombose-Prophylaxe durchgeführt werden muss. Dazu verwenden wir entweder die bekannten Medikamente des Patienten, die er bereits vor der Operation einnehmen musste, oder empfehlen ihm eine einfache Methode der Prophylaxe (früher wurde immer «gespritzt», heute gibt es ähnliche Medikamente in Tablettenform). Diese Therapie wurde bereits in der Operationsaufklärung besprochen. Schmerzmittel werden individuell ausgesucht und dosiert. Als Prophylaxe von Verkalkungen wird bei Nierengesunden die Einnahme einer Entzündungshemmenden Substanz während 1-2 Wochen empfohlen.

Die Nachbetreuung in unserer Praxis ist immer sichergestellt. Je nach Rehabilitationsort stehen wir gerne früher oder später im Ausheilungsprozess zur Verfügung des Patienten. Spätestens nach sechs Wochen werden wir ein Röntgenbild anfertigen, um die Prothesenlage zu dokumentieren und den Beginn des Einheilungsvorganges festzuhalten. In der Folge sollten regelmässig Röntgenbilder angefertigt werden, so nach einem Jahr und später alle fünf Jahre. Gelegentlich wird man auch zwischendurch eine Kontrolle veranlassen, sei es bei Beschwerden oder gegen Ende des «Prothesenlebens» nach 15 oder mehr Jahren (vorallem bei älteren Prothesenmodellen).

PROTHESEN-WECHSEL

Jedes bewegliche System, also auch Hüft-Prothesen, produziert an seiner beweglichen Oberfläche Abrieb. Bei Plastik(Polyethylen)- Pfannen sind dies kleineste Plastikteile, bei Metall-Pfannen sind es allerkleinste Metall-Partikel. Beide Arten von Abrieb rufen im Körper eine Entzündungsreaktion hervor. Plastikabrieb führt zu Knochenschwund an der Prothese und nach Jahren zu Lockerungen. Metallabrieb kann neben ähnlichen Vorgängen vorallem heftige Reaktionen in den Weichteilen verursachen. Mit den neuen Plastikpfannen (Inlays) tritt viel weniger Abrieb auf, was, wie oben erwähnt, erst nach 20 und mehr Jahren zu Problemen führen kann. Regelmässige Röntgenkontrollen lassen uns Probleme frühzeitig erkennen und die richtigen Schritte einleiten.

Kommt es zu einer Lockerung, kann dies die Pfanne oder/und den Schaft betreffen und die enstprechenden Teile müssen dann gewechselt werden. Weitere Gründe für Wechsel-Operationen sind Gelenk-Ausrenkungen, Brüche um die Prothese und Infektionen.

Da jede Situation sehr individuell ist, werden wir immer detailliert und persönlich die Lage analysieren und einen Vorschlag zur Lösung erarbeiten. Es ist meistens sinnvoll, dass Gespräche mit Partner/-in oder/und Familienangehörigen gemeinsam geführt werden.

HÜFTGELENKSERSATZ IM ALTER

In der Diskussion über die hohen Kosten im Gesundheitswesen werden auch mögliche Leistungseinschränkungen nicht vergessen. Sollen ältere Menschen nicht mehr alle Möglichkeiten der Medizin in Anspruch nehmen können? Diese Fragen betreffen natürlich und wahrscheinlich in hohem Masse die Orthopädische Chirurgie und hier im Speziellen den Gelenksersatz von Schulter, Hüften und Knien. Wir möchten mittels dieses Video-Clips einen Beitrag zu dieser schwierigen Diskussion beisteuern.

Das Video zeigt eine 93 jährige Dame am 3. Tag nach der Hüft-Total-Prothesen-Operation. Diese Bilder sind selbsterklärend und beweisen, dass «jugendliche» Alte Menschen, wenn in gutem Allgemeinzustand und auch geistig rege, von derartigen Operationen ungemein profitieren können. In vielen Situationen sind diese Gelenks-Ersatz-Operationen nicht nur Schmerztherapie, sondern der Schlüssel zum Erhalt der Selbständigkeit. Wir beraten jeden Patienten, immer auch gerne in Begleitung von Partner und Familie, individuell - Standard-Lösungen gibt es nicht.